INFORMATION OM BYGHERRE:
Byggeåret eller renovering
Bygherrens navn
Bygherrens adresse
Bygherrens postnr.
Bygherrens by
INFORMATION OM EJENDOMMEN:
Ejendommens adresse
Ejendommens postnr.
Ejendommens by
Ejendommens matrikelbetegnelse
Ejendommens byggeår
Evt. renoveringsår (ved flere, adskil med komma)
SCREENINGSKEMA:
Oplys om flg. findes i bygninger:
1. Elastiske fuger omkring døre og vinduer, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
2. Elastiske fuger ved samling af facade- eller vægelementer, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
3. Elastiske fuger som dilatationsfuger mellem bygningselementer, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
4. Termoruder (vinduer med forseglede dobbelte ruder), der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
5. Maling, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
6. Gulvmasse, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
7. Andre materialer, der mistænkes for at indeholde PCB?
Ja Nej
Hvis JA i 7. - angiv hvilke materialer, der er tale om (ved flere, adskil med komma)
Du skal i øvrigt være opmærksom på, at elektrisk udstyr med kondensatorer f.eks. belysningsarmaturer med lysstofrør, ventilatorer, motorer, pumper, samt højspændingsinstallationer herunder:
transformatorer, kondensatorer eller strømgennemføringer, der vurderes at være fra perioden 1950-1986 kan indeholde PCB, og skal håndteres som PCB-holdigt affald.
Oplys om flg. findes i anlæg (f.eks. broer og vejanlæg, men IKKE tekniske anlæg):
8. Elastiske fuger, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
9. Maling, der kan være fra perioden 1950-1977?
Ja Nej
10. Andre materialer, der mistænkes for at indeholde PCB?
Ja Nej
Hvis JA i 10. - angiv hvilke materialer, der er tale om (ved flere, adskil med komma)
Navn på den person der har udført screeningen
Firma
Dato for screening
VIGTIGT! Hvis du har svaret NEJ TIL ALLE spørgsmålene (1.-10.) skal du ikke angive noget i felterne 11. - 15.
Hvis du har svaret JA TIL ET ELLER FLERE af spørgsmålene (1.-10.) skal du udfylde felterne 11. - 17.
11. Vedhæft fil der viser resultatet af analyser af repræsentative materialeprøver og en beskrivelse af den visuelle vurdering, der ligger til grund for materialeprøver.
12. Oplys forekomsten og mængden af PCB-holdigt materiale
13. Vedhæft fil der viser placeringen af PCB-holdigt materiale angivet med billede eller tegning, hvor der kan opstå tvivl.
14. Oplys hvordan PCB-holdigt materiale gennem mærkning, skiltning eller andre tiltag er identificeret.
15. Oplys hvordan PCB-holdigt materiale er planlagt fjernet og håndteret
16. De forventede affaldsmængder og -typer (ikke PCB-holdigt)
17. Den forventede behandling eller anvendelse af affaldet eller den forventede modtager af affaldet (ikke PCB-holdigt)
Email hvortil kvittering skal sendes
Godkend anmeldelsen
Bygherre godkender hermed på tro og love, at de afgivne oplysninger er korrekte.
